Associazione Giulia e Matteo

Perché il laboratorio, quali sono gli scopi del laboratorio:

si vuole documentare, cercare un riscontro, confermare o escludere una diagnosi clinica.

Si vorrebbero risposte chiare e definitive, ma purtroppo non esiste una correlazione univoca tra i dati di laboratorio e uno stato di malattia, se non in alcuni particolari test di tipo genetico. Tuttavia la letteratura segnala che almeno il 70% delle decisioni cliniche si basa sull’utilizzo di dati di laboratorio. La diagnostica di laboratorio è una parte fondamentale, direi un prerequisito per un corretto orientamento della diagnostica clinica e dei conseguenti suggerimenti clinici. Oggi è impensabile fare a meno dei dati di laboratorio.

Tutti noi davanti ai nostri referti di laboratorio ci chiediamo “ ma come vanno?”

(Cliccare sulle immagini per ingrandirle)

Alcuni esami sono caratterizzati da risposte di tipo qualitativo (presente assente positivo negativo) che sono di comprensione immediata. Per i valori numerici la situazione è più complessa . Oggi la definizione è di “valori di riferimento” e non di “valori normali”. Si devono definire gli “intervalli di riferimento”
Gli intervalli di riferimento rappresentano i valori attesi in una popolazione sana.
Come si ottengono: ogni laboratorio dovrebbe calcolare i propri sulla base della popolazione studiata, sulla base delle proprie modalità di lavoro e specificamente sulla base di strumentazioni e metodologie utilizzate
Lo sforzo della medicina di laboratorio è quello di fornire non solo un dato numerico, ma un referto, una indicazione di tipo clinico: per questo si parla ad es. di “valore desiderabile” cioè correlato ad una stratificazione clinica, e addirittura in alcuni casi il laboratorio si spinge a parlare di valori decisionali

Fase Preanalitica:

la letteratura dice che gli errori del laboratorio sono per il 70% a carico di questa fase che apparentemente sembrerebbe la più semplice. Possibili cause: richiesta inappropriata di esami; sul paziente inadeguata preparazione, modalità di raccolta dei campioni biologici non corretta, assunzione di farmaci, non rispetto del digiuno, errata identificazione del paziente.
Sul laboratorio: modalità di prelievo non corrette, utilizzo di provette non idonee, conservazione inadeguata dei campioni, modalità di trasporto dei campioni, ad es senza osservare le corrette condizioni di temperatura
Le recenti indicazioni di Regione Lombardia sulle concentrazioni delle attività dei laboratori hanno focalizzato l’attenzione su questi aspetti e la Regione stessa ha deliberato delle condizioni da rispettare per tutelare la qualità dei dati
Tutto questo influenza il lavoro intrinseco del laboratorio nella fase analitica: il laboratorio dosa quello che gli arriva.

Fase analitica:

di stretta pertinenza del laboratorio, graficamente è la più corta ma comunque impegnativa.

Quali sono i mezzi a disposizione del laboratorio:
Statistica:
Il Laboratorio utilizza delle regole statistiche molto rigide per verificare la correttezza analitica. A scopo esemplificativo vi mostro uno dei principi fondamentali della statistica , la Distribuzione Gaussiana che si può definire come distribuzione di probabilità di una misura.
Gli intervalli di riferimento in genere coprono i valori riscontrati nel 95% delle persone sane, ma il 5% è fisiologicamente al di fuori dell’intervallo di riferimento.

L’imprecisione è la dispersione tra misure ripetute rispetto ad un valore medio (allontanamento dalla media). Riflette l’errore casuale. Si valuta analizzando lo stesso campione più volte L’inaccuratezza può anche essere definita come la differenza tra il valore misurato e il valore vero. Riflette un errore sistematico del metodo adottato
In pratica il controllo si effettua utilizzando sieri di controllo, cioè campioni appositamente predisposti con quantità note di vari componenti e sottoposti ad analisi contemporaneamente ai sieri dei pazienti. In ogni gruppo di analisi relative a sieri di pazienti vi saranno così dati che si riferiscono ad un siero di controllo. La concordanza tra i valori analitici e quelli noti dei composti usati come calibratori garantirà la correttezza analitica dei risultati.
Sinteticamente il laboratorio esegue regolarmente dei “Controlli di Qualità” interni ed esterni che, se non sono rispettati, impediscono il rilascio delle analisi e costringono il laboratorio alla ripetizione dell’analisi stessa.

Fase analitica: strumentazioni

fortunatamente negli ultimi anni le strumentazioni di laboratorio si sono perfezionate ed evolute, sostituendosi a molte attività manuali. Naturalmente gli strumenti devono essere correttamente guidati e utilizzati, come tutte le macchine

Variabilità biologica:
è la fluttuazione naturale che ciascun analita ha attorno al proprio punto omeostatico all'interno di un fluido biologico, fluttuazione dovuta a fattori caratterizzati da particolare condizioni biologiche come:

Ritmi circadiani

Variazioni stagionali
dieta
Postura
Età
Sesso
Gravidanza
Massa corporea
Ciclo mestruale
Fase REM (relazione con il sonno)
Etnia
Tabagismo
Ingestione recente di cibo
Esercizio fisico
Assunzioni di farmaci

Variabilità interindividuale: tra individui diversi

Variabilità biologica intraindividuale: nello stesso individuo esiste una buona probabilità statistica che lo stesso test ripetuto sulla stessa persona per quanto in buona salute cada almeno una volta al di fuori degli intervalli di riferimento (età cicli ormonali, attività fisica).

FARMACOLOGIA

Occupiamoci adesso delle correlazioni tra una terapia farmacologica e gli esami di laboratorio.
Facciamo un passo indietro nel tempo.

"Tutte le sostanze sono veleni, non vi è nessuna che non lo sia.

E' la dose giusta che differenzia un veleno da un rimedio"

Questa frase - pronunciata circa 500 anni fa da Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, più conosciuto come Paracelso - mantiene oggi tutta la sua validità in quanto sintetizza la capacità delle medicine da un lato di guarire e dall’altro di essere potenzialmente dannose.
La sfida in medicina è quella di trovare la dose ottimale di farmaco che aiuti il paziente procurandogli il rischio minore

Possiamo suddividere la farmacologia in Farmacodinamica e Farmacocinetica.
Definizione Farmacodinamica:

studio degli effetti biochimici e fisiologici che i farmaci hanno sull’organismo
Definizione Farmacocinetica:

studia gli effetti che i processi dell’organismo hanno sul farmaco ( ADME - Acronimo di Assorbimento, Distribuzione, Metabolismo, Eliminazione).

Il farmaco percorre un tragitto all’interno dell’organismo che può provocare effetti sugli organi deputati al suo metabolismo (soprattutto epatico)

In teoria ogni sostanza dovrebbe essere ricercata e dosata. Nella pratica il campo è circoscritto a sostanze che abbiano una utilità clinica e che siano “rintracciabili” con metodiche sicure e affidabili.
Il problema non è solo cosa dosare, ma anche le piccolissime quantità che devono essere misurate.
L’effetto di molti farmaci viene monitorato attraverso segni e sintomi clinici (v ad es farmaci antipertensivi e valori pressori) in altri casi il valore di laboratorio è dirimente (ad es glicemia e dosaggio insulinico consigliato). Questo è particolarmente delicato per quei farmaci che hanno un indice terapeutico stretto.

Tra farmacodinamica e farmacocinetica sta il TDM -Therapeutic Drug Monitoring- ( Monitoraggio farmaci)
Dagli anni 60 si è iniziato a capire l’importanza di dosare almeno alcuni farmaci e quindi la ricerca si è sviluppata per questi scopi
• aggiustare la dose per il singolo paziente
• verificare l’adesione alla terapia
• prevenire sovradosaggi e effetti tossici
Devono essere monitorati quei farmaci che hanno un indice /range terapeutico stretto, che dimostrano un comportamento farmacocinetico variabile e per i quali l’efficacia e la tossicità sono difficili da verificare soprattutto durante le fasi iniziali di terapia

Come funzionano i farmaci : cercando di semplificare provocano modificazioni fisiche o biochimiche nel loro sito di azione.
Qual è il sito di azione? Ancora semplificando la loro azione è mediata da un recettore.
Una volta attaccato il recettore la loro azione si manifesta aprendo inducendo o bloccando la formazione e il rilascio di sostanze essenziali per l’organismo. L’azione farmacologica è correlata alla concentrazione presso il sito recettoriale. Tuttavia ad oggi non è praticabile misurare la concentrazione del farmaco nel punto del recettore, ma la letteratura ci dice che esiste una buona correlazione tra la concentrazione nel sangue e l’effetto farmacologico.
Effetti dei farmaci: sono di tipo Biologico (in vivo) e Chimico (di struttura)
Biologico: inibizione enzimatica, induzione di enzimi epatici, legami con il sito recettoriale. Questi meccanismi sono responsabili di alcune modificazioni a livello degli esami ematochimici DIAPO
Chimico; sostanze che per la loro conformazione sono in grado di indurre modifcazione fisiche (lassativi, mannitolo)

I Farmaci Neurolettici comprendono Antiepilettici e Antipsicotici. Quasi tutti gli Antiepilettici (1a e 2a generazione) sono monitorabili in laboratorio, mentre sono dosati solo alcuni degli antipsicotici.
Le modalità con cui i farmaci neurolettici si legano ai diversi recettori spiegano il loro meccanismo d’ azione e i loro potenziali effetti collaterali

Torniamo nel nostro organismo: diversi fattori influenzano la distribuzione del farmaco: alcuni sono intrinseci all’organismo (età, sesso, peso, malattie renali, malattie epatiche, stato di idratazione e di nutrizione), altri sono esterni (somministrazione di cibo o altre sostanze che competono con il farmaco).
Fattori preanalitici da ricordare: accuratezza della dose, tempo di prelievo, raccolta e manipolazione del campione modifiche fisiologiche del paziente (variazioni albumina).
Fattori analitici: metodi precisi e definitivi sono molto lunghi, complessi non praticabili in un laboratorio clinico. Disponibili metodi immunochimici che sono in grado di intercettare anche i metaboliti.